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Digitale Gesundheit

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Die Digitalisierung findet immer weiteren Einzug in den beruflichen und privaten Alltag. Einhergehend damit steigt die Menge der Weltweit jährlich produzierten Daten exponentiell an – Schätzungen prognostizieren 44 Zettabyte im Jahr 2020 und bereits 180 im Jahr 2025. Die Wirtschaftskraft und auch Bedeutung von Daten nimmt gleichfalls exponentiell zu. Mittlerweile ist die Wirtschaftskraft einzelner Tech-Konzerne größer als die Volkswirtschaft eines Landes. So kann beispielsweise die deutsche Volkswirtschaft nicht mit dem Börsenwert der Tech-Giganten Alphabet, Apple, Amazon, Microsoft und Facebook mithalten [4].
Verglichen mit diesen technischen Innovationen und den damit verbundenen Möglichkeiten machen sich diese im Alltag der medizinischen Versorgung bislang kaum deutlich. Immerhin zählt die Gesundheitswirtschaft zu den wichtigsten Branchen mit über 7 Millionen Beschäftigten, also mehr als 16 Prozent der Beschäftigten in Deutschland (in der Automobilindustrie beträgt der Anteil gerade einmal 2%) und einem Anteil von 12 Prozent am Bruttoinlandsprodukt (BIP). Die Gesundheitswirtschaft kann ein stetes Wachstum vorweisen von ca. 1,1% und zeigt sich selbst in Krisenzeiten (z.B. in der Finanzkrise 2009) stabil [3].
Trotz dieser hohen (wirtschaftlichen) Bedeutung waren es bisher eher die Medizintechnik mit innovativen Diagnose- und Therapiegerätschaften, welche erhebliche Beachtung fanden. Aber zunehmend schafft heute der Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologien für alle beteiligten Akteure völlig neue Perspektiven und bietet innovative Möglichkeiten für den Umgang mit den gesundheitsrelevanten Daten und Informationen. Der Begriff E-Health, welcher u.a. auch mit dem Inkrafttreten des sogenannten E-Health-Gesetzes publik wurde, subsummiert hier unterschiedliche Trends. Meist steht die Verarbeitung der patientenbezogenen Daten und Informationen und deren Austausch zwischen den beteiligten Akteuren im Mittelpunkt, aber auch gesundheitsorientierte Apps oder Fitness-Sensoren lassen sich hierunter subsumieren. Daher soll zunächst ein kurzer Überblick über den Begriff, Abgrenzungen und Zielsetzungen des E-Health-Begriffes gegeben werden.

 

1. Akteursübergreifende digitale Vernetzung durch E-Health
Allgemein betrachtet umfasst E-Health den Einsatz von Informations- und Kommunikationssystemen (IuK-Systemen) im Gesundheitswesen. Eine einheitliche Definition, Abgrenzung und damit ein einheitliches Verständnis des Begriffes konnte sich bislang nicht durchsetzen. Dies verdeutlichen auch die unterschiedlichen Definitionen der verschiedenen nationalen und internationalen Akteure im Gesundheitswesen. Ein wichtiger Aspekt von E-Health ist – neben der reinen Digitalisierung – die Möglichkeit zur Vernetzung der verschiedenen Akteure, sektorübergreifend und unter Einbeziehung des Patienten.

 

1.1 Telematik als historische Basis der digitalen Kommunikation im Gesundheitswesen
Unter dem Begriff Telematik, geprägt durch die Studie „Informatisierung der Gesellschaft“ von Nora und Minc in den 1980er Jahren, erfolgte eine umfassende Diskussion der Vorteile der digitalen Kommunikationsverfahren gegenüber den Konventionellen u. a. im Gesundheitswesen. Die Studie veranschaulichte die Vorzüge der damals noch neuen digitalen Übertragungstechnik bezüglich Qualität und Stabilität durch die Nutzung einer effektiven, softwarebasierten Vermittlungstechnik. Dafür kombinierten die beiden Autoren die Disziplinen „Telekommunikation“ und „Informatik“ und schufen somit den neuen „Telematik“-Begriff. Aus technischer Sicht kombinierten sie damit die Nutzung von Übertragungsnetzen zur Überwindung von räumlichen Entfernungen bei der Übertragung von digitalen Daten mit der Wissenschaft der maschinellen Informationsverarbeitung [14].
Heute fungiert die im Auf- und Ausbau befindliche Telematikinfrastruktur als Vehikel für den Einsatz von IuK-Technologien im Gesundheitswesen. Wesentliche Basis dafür ist das Internet mit seinen Diensten und Protokollen als weltweites anwendungsneutrales Netz. Dieses ist auch für Telematikanwendungen nutzbar und schafft damit gute Voraussetzungen für die Gestaltung intra- und extraorganisationaler akteursübergreifender Geschäftsprozesse und deren Unterstützung durch IuK-Technologie.
Obwohl die Telematik zunächst anwendungs- und branchenneutral gedacht war, kam es durch die Umsetzung von neuen Anwendungen auf Basis von telematischen Infrastrukturen und Diensten zur Entwicklung spezieller fachlicher Ausrichtungen und Begriffsbildungen. Durch die Verwendung von Anglizismen und der Voranstellung des „E“1 für „electronic“, ergaben sich u. a. Begriffe wie E-Commerce und E-Business für den allgemeinen Geschäftsbetrieb, E-Administration und E-Government für die öffentliche Verwaltung und das Regierungswesen sowie E-Learning und E-Research für das Bildungswesen und die Forschung. Auch im Gesundheitswesen gab es diese Begriffsentwicklung. Im Laufe der Zeit entwickelten sich für die Nutzung von Telematiksystemen im Gesundheitswesen unterschiedliche Bezeichnungen wie Gesundheitstelematik und Telematik im Gesundheitswesen (health telematics), Telehealth, Telemedizin (telemedicine), medizinische Informatik und Medizininformatik (health informatics) sowie auch elektronische Gesundheitsdienste oder E-Health.
Für Verwirrung sorgte vielfach die Tatsache, dass Begriffe synonym für das gesamte Fachgebiet verwendet wurden. Die Wissenschaft grenzt die Begrifflichkeiten jedoch voneinander ab, was in den folgenden Abschnitten verdeutlicht wird.

 

1.2 Verständnis von E-Health
Das unterschiedliche Begriffsverständnis äußert sich bereits in den verschiedenen Schreibweisen. In der Literatur finden sich unterschiedlichste Schreibweisen. Gängig ist die Schreibweise „E-Health“, wie auch in ähnlichen Begriffen im deutschen Sprachgebrauch wie E-Business oder E-Commerce etabliert und im Duden als gebräuchliche Schreibweise anerkannt. Die Schreibweise eHealth (oder eBusiness, eCommerce usw.) dominiert in internationalen Publikationen. Rückschlüsse von der Schreibweise auf den inhaltlichen Fokus des Begriffes lassen sich aber nicht ziehen.
So beschreibt die World Health Organization (WHO) E-Health als

“eHealth is the use of information and communication technologies (ICT) for health. Examples include treating patients, conducting research, educating the health workforce, tracking diseases and monitoring public health.” [15]

Die WHO stellt den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien (IuK-Technologie) im Gesundheitswesen in den Mittelpunkt und erweitert diesen Begriff um einige Anwendungsbeispiele wie die Behandlung der Patienten, Forschung, Schulung, Versorgungsforschung. Die WHO sieht E-Health als umfassendes Konzept, welches in viele Bereiche der gesundheitlichen Versorgung hineinwirkt und Innovationspotenzial entfaltet [10, S. 5-7]. Definitionen weiterer Organisationen und Autoren variieren überwiegend darin, ob weitere Aspekte über die reine IT-Unterstützung von Leistungsprozessen im Gesundheitswesen relevant sind.
Die Europäische Union (EU) definiert die Eigenschaften von E-Health wie folgt:

E-Health…
…refers to tools and services using information and communication technologies (ICTs) that can improve prevention, diagnosis, treatment, monitoring and management.
…can benefit the entire community by improving access to care and quality of care and by making the health sector more efficient.
…includes information and data sharing between patients and health service providers, hospitals, health professionals and health information networks; electronic health records; telemedicine services; portable patient-monitoring devices, operating room scheduling software, robotized surgery and blue-sky research on the virtual physiological human. [5]

Die Europäische Kommission sieht E-Health sowohl als Werkzeug zur Verbesserung des Behandlungsprozesses, als auch als Möglichkeit, den Zugang zur gesundheitlichen Versorgung zu verbessern und die Effizienz zu erhöhen. Auch werden innovative Potenziale angesprochen, welche E-Health ermöglicht, von Big Data bis hin zur Forschung an virtuellen physiologischen Menschen.
Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) der Bundesrepublik Deutschland versteht unter E-Health:

Unter E-Health fasst man Anwendungen zusammen, die für die Behandlung und Betreuung von Patientinnen und Patienten die Möglichkeiten nutzen, die moderne Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) bieten. E-Health ist ein Oberbegriff für ein breites Spektrum von IKT-gestützten Anwendungen, wie z. B Anwendungen der Telemedizin, in denen Informationen elektronisch verarbeitet, über sichere Datenverbindungen ausgetauscht und Behandlungs- und Betreuungsprozesse von Patientinnen und Patienten unterstützt werden können. [1]

Obwohl diese Begriffserläuterung des BMG recht allgemein bleibt, verdeutlicht das Beispiel als wesentliches Element den Datenaustausch und damit die Vernetzung verschiedener Systeme miteinander. Deutlicher werden die Ziele und Erwartungen der Bundesregierung bei der Betrachtung des am 03. Dezember 2015 beschlossenen „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen“ (E-Health-Gesetz). Dabei sind die wesentlichen Ziele u. a. die Einführung der Telematikinfrastruktur als zentrale Infrastruktur für eine sichere Kommunikation im Gesundheitswesen, die Interoperabilität der Systeme und auch die Förderung telemedizinischer Leistungen. Hier setzt der Gesetzgeber nicht allein auf die intrinsische Motivation der Akteure im Gesundheitswesen, sondern schafft konkrete monetäre Anreize, beispielsweise für die elektronische Übermittlung von Arztbriefen. Das Vehikel „Telematikinfrastruktur“ wird damit zentraler Erfolgsfaktor für die Vernetzung der Akteure [2].
Dabei lässt sich E-Health als wesentlich umfassender definieren, über die reine Nutzung von Technologien hinaus mit dem Ziel, geeignete Konzepte, Methoden und Werkzeuge bereit zu stellen, um die bislang getrennten Anwendungen der Akteure im Gesundheitswesen und besonders deren fachliche, insbesondere patientenorientierten Prozesse zu integrieren und zu vernetzen. Damit sind die wesentlichen Eigenschaften von E-Health [10, S. 20-21]:

  • Vernetzung der Akteure im Gesundheitswesen durch Bereitstellung geeigneter fachlicher und technischer Konzepte, Methoden und Werkzeuge
  • Integration der Prozesse in einer Unternehmung und akteursübergreifende Integration der Prozesse, insbesondere der Behandlungspfade der Patienten, unterstützt durch den Einsatz integrierter IT-Systeme
  • Interoperabilität der Prozesse und IT-Systeme auf syntaktischer und semantischer Ebene
    Darüber hinaus ist E-Health Enabler neuer, innovativer, vernetzter, akteursübergreifender Prozessorganisationen im Gesundheitswesen. [10]

 

1.3 Akteure des „Electronic Health“
Mit der Verbreitung des Internets als wesentlicher Treiber wurden dessen kommerzielle Nutzungsmöglichkeiten unter den Begriffen Electronic Commerce und Electronic Business geführt. Die sogenannte New Economy stand für neue ökonomische und technische Rahmenbedingungen, welche auf neuen, digitalen Märkten gelten. Wichtige Elemente des E-Business sind die Unterstützung der Leistungserstellung sowie die horizontale und vertikale Koordination auf Märkten durch IuK-Technologien. Beim E-Commerce steht die Nutzung digitaler Dienste und Anwendungen, und besonders des Internets, zur Unterstützung wesentlicher Phasen der Transaktion zwischen Anbieter und Nachfrager im Vordergrund [16][6].
Die New Economy entsteht daher nicht aus der simplen Digitalisierung bestehender Geschäftsmodelle und -prozesse der Old Economy, sondern etabliert sich auf der Basis neuer und innovativer Geschäftsmodelle aufgrund der Potenziale der Vernetzung der Akteure. IT fungierte somit als enabler dieser Geschäftsmodelle. Bei der Analyse der Geschäftsmodelle bilden die Akteure und ihre Beziehungen zueinander verschiedene Interaktionsmuster. Grundsätzlich ist zwischen den Akteuren, Konsumenten (engl. Consumer), Unternehmungen (engl. Business) und staatlichen Institutionen (engl. Government) zu differenzieren. Entsprechend der Beziehungen zwischen den verschiedenen Akteuren können insgesamt neun verschiedene Segmente ausgemacht werden. Die Beziehungen werden dabei z. B. mit B2C (Business to Consumer), B2B (Business to Business) usw. bezeichnet. Insgesamt lassen sich beim E-Business damit drei verschiedene Betrachtungsebenen unterscheiden. Die Akteursebene mit den Akteuren und ihren Beziehungen, die Geschäftssystemebene mit verschiedenen Geschäftssystemen (z. B. E-Commerce) und die Anwendungsebene mit unterschiedlichen Anwendungen zur Unterstützung des Geschäftssystems (z. B. E-Sales, E-Procurement) [6][8]. Diese Betrachtungsweise aus dem E-Business lässt sich auch auf den Bereich E-Health übertragen. Betrachtet auf der Akteursebene zeigt sich, dass die verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen und deren Beziehungsgeflecht zueinander deutlich komplexer sind. Daher sollen hier exemplarisch die Akteure Leistungsempfänger (Patient), Leistungserbringer (Arzt) und Leistungsträger (Versicherung) und deren Beziehungen betrachtet werden (vgl. Abb. 1).

Abb. 1: Akteure und Akteursbeziehungen im Gesundheitswesen [10]

Insgesamt ergeben sich dabei neun verschiedene Beziehungsmöglichkeiten: Patient zu Arzt (P2D) und Arzt zu Patient (D2P), Patient zu Leistungsträger2 (P2I) und Leistungsträger zu Patient (I2P), Leistungsträger zu Arzt und Arzt zu Leistungsträger. Weiterhin existieren auch Leistungsbeziehungen innerhalb der einzelnen Akteursgruppen (P2P, D2D oder I2I).
Resultierend aus den jeweiligen Beziehungen sind verschiedene Anwendungsfälle bzw. Dienste denkbar. Diese werden wiederum von Anwendungssystemen unterstützt. So betreiben Patienteninitiativen beispielsweise ein Beratungs- und Kommunikationsportal für Patienten, also einen Dienst von Patienten für Patienten (P2P) und setzen als Anwendungssystem eine Social-Software-Lösung ein.
Die bestehenden Anwendungsfälle, -systeme und -dienste, welche in ein E-Health-Geschäftssystem integrierbar sind, finden sich bereits in vielfältiger Weise im Einsatz. [10]

 

1.4 E-Health als soziotechnisches System
Die akteursübergreifende Perspektive von E-Health erfordert bei der Gestaltung des Systems die Analyse als soziotechnisches System mit den Akteuren (Menschen), welche im Mittelpunkt stehen und bei der Erfüllung ihrer Aufgaben zu unterstützen sind. Als Vehikel zur Unterstützung gilt es, geeignete Technik zu nutzen. Gerade im Gesundheitswesen finden sich Beispiele für (software-)technisch getriebene Projekte und Entwicklungen, welche aus technischer Perspektive ein hohes Innovationspotenzial haben, jedoch an den Wünschen und Anforderungen der Nutzer vorbei entwickelt wurden. Um dies zu vermeiden ist es erforderlich, bei den verschiedenen Dimensionen der Gestaltung eines IuK-Systems oder einer E-Health-Lösung, den Anwendungsbereich als soziotechnisches System zu betrachten und die Nutzer und ihre besonderen Wünsche und Anforderungen mit in den Gestaltungs- und Entwicklungsprozess einzubeziehen. Zielsetzung ist es, den Menschen bei der Erfüllung seiner Aufgaben durch Technik zu unterstützen (s. Abb. 1.2).

Abb. 2: E-Health als soziotechnisches System [10]

Bei der Gestaltung des Systems sollte der Mensch im Mittelpunkt stehen. Im Gesundheitswesen sind dies somit Ärzte, Patienten, Pflegekräfte, Verwaltungsmitarbeiter, Angehörige usw. Diese gilt es bei der Erfüllung ihrer Aufgaben zu unterstützen, z. B. den Arzt bei der Diagnostik in der Notaufnahme, den Verwaltungsmitarbeiter im Controlling bei der Erstellung des DRG-Berichtes, den Pfleger bei der Pflegedokumentation. Die verfügbare Technik (Hard- und Software) ist so zu gestalten, dass sie die fachlichen Aufgaben des jeweiligen Akteurs, die funktionalen, nicht-funktionalen, qualitativen und sonstigen Anforderungen möglichst optimal unterstützt. Bei der Vernetzung der Akteure bilden damit der fachliche Ablauf, der Prozess und die Potenziale zur Integration von Prozessen den Ausgangspunkt der Analyse.

 

2. Herausforderungen für die Prozessgestaltung im Gesundheitswesen
Die effektive und effiziente Nutzung der Potenziale der Digitalisierung erfordert für den Anwendungsbereich geeignetes Prozessmanagement, welches Planung, Entscheidung, Steuerung und Kontrolle der relevanten Unternehmensprozesse umfasst. Ausgangspunkt für die Analyse und Gestaltung der Unternehmensabläufe, insbesondere vor dem Hintergrund der Digitalisierung, sind stets die fachlich organisatorischen Prozesse im Unternehmen. Effektive und effiziente Geschäftsprozesse bilden das zentrale Fundament für den Unternehmenserfolg, in Hinsicht auf Qualität, Kundenorientierung und Wirtschaftlichkeit. Entsprechend ist die wesentliche Basis, für die dauerhafte Hebung von Effizienzpotenzialen im Unternehmen durch den Einsatz von E-Health, ein erfolgreiches Management der Prozesse. Das Geschäftsprozessmanagement umfasst dabei eine systematische Herangehensweise zur Analyse, Planung, Steuerung und Kontrolle und ständige Verbesserung der Unternehmensprozesse. Dabei ist ein wesentlicher Erfolgsfaktor die horizontale und vertikale Integration der Unternehmensprozesse.

 

2.1 Integrierte Prozesse durch E-Health

Vernetztes, sektorenübergreifendes Arbeiten im Gesundheitswesen erfordert die Verbindung (Integration) der Arbeitsabläufe bzw. Prozesse der beteiligten Akteure. Dabei ist zwischen der horizontalen und der vertikalen Integration zu unterscheiden. Die Horizontale Integration ist durch die Integration entlang der Wertschöpfungskette gekennzeichnet. In der stationären Versorgung ist eine solche Integration entlang einer Wertschöpfungskette bspw. die Verknüpfung vom Aufnahmeprozess über den gesamten Behandlungsprozess bis zum Entlassungsprozess – der sogenannte klinische Behandlungspfad eines Patienten. Die vertikale Integration hingegen ist durch die Verknüpfung verschiedener Hierarchieebenen gekennzeichnet. Damit erfolgt die Integration vertikal ablaufender Prozesse zwischen hierarchisch über- und untergeordneten Abteilungen bzw. Bereichen.

Abb. 3: Horizontale und vertikale Prozessintegration im Gesundheitswesen [9]

Die Abbildung 3 zeigt die vertikale und horizontale Integration am Beispiel der stationären Versorgung im Krankenhaus. Auf der Administrativen und Dispositiven Ebene finden sich die primären wertschöpfenden Tätigkeiten. Hier sind verschiedene Fachabteilungen, Funktionsbereiche sowie die pflegerischen, medizinischen und ambulanten Leistungen angesiedelt. Letztendlich bildet die Diagnose und Therapie einen bereichsübergreifenden Prozess, der – in Form eines klinischen Behandlungspfades – netzartig und akteursübergreifend innerhalb der verschiedenen Bereiche stattfindet. Die unterstützenden Tätigkeiten, wie die Termin- und Ressourcenplanung, Material- oder Medikalwirtschaft, unterstützen sämtliche Bereiche gleichermaßen und haben daher eine Querschnittsfunktionalität. [9]
Die Unterstützung der Prozessintegration in einer Einrichtung und auch über die Einrichtungsgrenzen hinweg, erfordert gleichfalls die horizontale und vertikale Integration der verschiedenen Anwendungen im Gesundheitswesen. Daher sollen diese zunächst anhand der verschiedenen Ebenen, durch Übertragung der prozessorientierten Sicht auf die IT-orientierte Ebene, strukturiert und eingeordnet werden.
Sämtliche Systeme, die im Gesundheitswesen genutzt werden und dem betrieblichen Leistungserstellungsprozess dienen, entsprechen den mengenorientierten operativen Systemen. Der betriebliche Leistungserstellungsprozess wird dabei in vielfältiger Hinsicht durch Informationssysteme unterstützt. So sind die Dokumentation, die Verarbeitung, die Organisation, die Kommunikation und die Entscheidungsunterstützung im medizinischen Bereich Teil des betrieblichen Leistungserstellungsprozesses und somit alle damit verknüpften Funktionalitäten und Systeme auf operativer Ebene einzuordnen. Die auf den operativen Systemen aufbauenden Buchungs- und Abrechnungssysteme lassen sich den wertorientierten Abrechnungssystemen zuordnen. Dem übergeordnet lassen sich das Controlling und gegebenenfalls weitere Berichts- und Kontrollsysteme in Form von Statistiksystemen einordnen.
Sollten weitere Systeme, insbesondere betriebswirtschaftliche Entscheidungsunterstützungssysteme für Fach- und Führungskräfte in Form von Managementsupportsystemen (MSS) oder ein Datawarehouse-System, zum Einsatz kommen, ist eine entsprechende Anpassung bei den oberen Ebenen der Informationssystempyramide erforderlich. Eine allgemeine Übersicht zur Systematisierung der Informationssysteme im Gesundheitswesen zeigt Abbildung 4.

Abb. 4: Systematisierungsgrundlage für digitalisierte Leistungsbeziehungen im Gesundheitswesen [10]

Die erfolgreiche Umsetzung der akteursübergreifenden Digitalisierung im Gesundheitswesen erfordert damit zunächst die Digitalisierung der unternehmensinternen Prozesse und Leistungsbeziehungen. Solange die verschiedenen Leistungsbereiche in einer Einrichtung nicht oder unzureichend integriert sind, Daten redundant vorgehalten werden und Medienbrüche (z.B. Arbeitsaufträge in Papierform) signifikant für die Leistungsbeziehungen zwischen verschiedene Bereichen sind, fehlt eine wichtige Grundlage für die erforderliche akteursübergreifende Vernetzung.
Sektorenübergreifend gedacht stellt sich die Vernetzung deutlich komplexer dar. Die nachfolgende Abbildung zeigt exemplarisch die Kernprozesse der ambulanten und stationären Versorgung. Die Vernetzung erfordert nicht nur den „digitalen Informationsaustausch“, sondern letztendlich das Ineinandergreifen der individuellen fachlichen Prozessketten der verschiedenen Akteure – also letztendlich einen prozessorientierten Management-Ansatz wie der des Supply Chain Management, welcher alle wertschöpfenden Tätigkeiten entlang des Versorgungsprozesses eines Patienten umfasst.

Abb. 5: Kernprozesse in der Sektorenübergreifenden Versorgung [7]

Aus dieser Sichtweise resultiert zwangsläufig die Erfordernis, die beteiligten Akteure nicht nur technisch anhand geeigneter Lösung (wie z.B. die Telematik-Infrastruktur) zu integrieren, sondern zunächst deren Prozesse aufeinander abzustimmen. Entsprechend ist die technologische Lösung der Vernetzung der verschiedenen Akteure allein nicht zielführend. Vielmehr gilt es, das gesamte soziotechnische System systematisch zu gestalten. Im Rahmen des E-Health Engineering wird ein solcher Ansatz vorgestellt.

 

2.2 E-Health Engineering
Zur prozessorientierten Integration und Vernetzung der verschiedenen Dienste und Services im Gesundheitswesen sind geeignete Gestaltungsansätze und Betrachtungsebenen erforderlich, um ausgehend vom technisch-organisatorischen System der Leistungserstellung (akteursübergreifende) Prozesse und deren Unterstützung durch vernetzte, interoperable IuK-Systeme zu unterstützen, zu analysieren, zu planen und zu steuern. Das E-Health Engineering, basierend auf dem Hospital Engineering [12], bietet sich hier als ein geeignetes Gestaltungs- und Engineering-Konzept an.
E-Health Engineering bezeichnet die systematische Gestaltung vernetzter Anwendungen im Gesundheitswesen aus Management- und aus IT-Sicht. Dabei erfolgt die differenzierte Betrachtung der vier Architekturebenen „Strategie“, „Prozess“, „Anwendung“, „Software und Datenbanken“. Die Strategieebene umfasst überwiegend Gestaltungs- und Managementaufgaben, während die Ebenen Drei und Vier die Architektur des IT-Systems beschreiben. Ziel des E-Health Engineering ist die Transformation und Realisation der strategischen Entscheidung auf die darunter liegende Prozessebene, unterstützt durch Informations- und Kommunikationstechnologie. Damit liegt der Fokus auf der Prozessebene und damit der fachlichen Vernetzung der Akteursprozesse, welche auch die Leistungserstellung umfassen. Der IT kommt eine Schlüsselrolle als Enabler neuer Prozessorganisationen zu. Die nachfolgende Abbildung visualisiert diesen Gestaltungsrahmen.

Abb. 6: E-Health Engineering [10]

Auf der Strategieebene erfolgen die Festlegung des Leistungsangebotes im Netzwerk, die Positionierung und strategische Ausrichtung. Die Detaillierung dieser Entscheidungen als realisierbare Handlungsanweisungen erfolgt auf der Prozessebene durch Analyse, Modellierung und Implementierung der Ablauforganisation, welche arbeitsteilig und akteursübergreifend erfolgt. Es gilt, Diagnose, Therapie- und Pflegeprozesse zu beschreiben, z. B. in Form klinischer Pfade und deren Umsetzung sicher zu stellen. Die Unterstützung der Prozessebene durch IT und die Integration der verschiedenen IuK-Systeme erfolgt auf der Anwendungsebene. Sie ist Bindeglied zwischen den beiden Leistungserbringern vorhandener Software-, Anwendungs- und Datenbanksystemen (4. Ebene), wie z. B. dem zentralen Krankenhausinformationssystem, Dokumentationssystem, spezielle Systeme (Röntgeninformationssysteme, Laborsysteme, Medikationssysteme, Planungssysteme usw.) und auch z. B. telemedizinische Systeme. Dabei integriert die Anwendungsebene die vorhandenen Systeme innerhalb einer einheitlichen Sicht, um letztendlich den (akteursübergreifenden) Behandlungsprozess – den Leistungserstellungsprozess – als zentralen Ausgangspunkt der Betrachtung zu wählen. Die Gestaltung auf den verschiedenen Ebenen soll kurz anhand der interprofessionellen Prozessgestaltung im Schmerzmanagement dargestellt werden. Dies erfordert zunächst auf der strategischen Ebene eine genaue Charakterisierung, welcher Akteur beteiligt ist und welche Rolle dieser einnimmt/ einnehmen kann. Gerade im Rahmen der multimodalen Therapie, in der häuslichen Pflege und unter Einbezug der pflegenden Verwandten, wäre genau zu erörtern, wie die Strategie des Schmerzmanagements bezogen auf den individuellen Patienten zu konfigurieren ist und welche Akteure einzubeziehen sind (Schmerzarzt, Hausarzt, Pharmazeut, Schmerz-Pflege, Pflegedienst, Angehörige und Patient). Auf der Prozessebene (Ebene 2) erfolgt die Beschreibung der Tätigkeiten jedes Akteurs und auch die Beschreibung der Schnittstellen der Akteure. Auf der Prozessebene sind die beschriebenen fachlichen Anwendungsfälle in einem (akteursübergreifenden) Anwendungssystem umzusetzen bzw. anzupassen. Auf der Software- und Datenbankebene wäre beispielsweise zu klären, wo und wie die Datenhaltung, unter Berücksichtigung gängiger Standards und (IT-Sicherheits-)Anforderungen, erfolgt.

 

3. Hemmnisse der Digitalisierung
Dass die Digitalisierung auch im Gesundheitswesen viele Chancen bietet, liegt auf der Hand. Bislang befindet sich die Umsetzung der Digitalisierung im Gesundheitswesen aber noch auf gleicher Ebene mit dem Bergbau und der Landwirtschaft [13]. Genauso gilt es auch, die Risiken zu sehen und mögliche Umsetzungsbarrieren zu berücksichtigen.
Zunächst gilt es, den Anforderungen des Datenschutzes gerecht zur werden. Patientenbezogene oder patientenbeziehbare Gesundheitsdaten gelten als besondere Art personenbezogener Daten im Sinne des Datenschutzes und sind daher entsprechend schützenswert (§ 3 Abs. 9 Bundesdatenschutzgesetz). Daher sind die Anforderungen an die Verarbeitung der Daten und den Betrieb der IT-Systeme aus datenschutzrechtlicher Perspektive so hoch, dass deren Einhaltung den Nutzen und die Nutzbarkeit der möglichen Anwendungen stark einschränkt oder sogar verhindert. Darüber hinaus können noch weitere spezielle normative Regelungen, wie das Medizinproduktegesetz, zu Einschränkungen bei der Entwicklung innovativer Produkte und deren Marktchancen führen. Gerade die Zertifizierung einer neu entwickelten Technologie als Medizinprodukt stellt an kleine und mittelständige Unternehmen eine regelrechte Marktzugangsbarriere dar. In der langjährigen Diskussion um die elektronische Gesundheitskarte (eGK), waren es häufig Bedenken des Datenschutzes und der Datensicherheit, welche im Mittelpunkt der facettenreichen öffentlichen Diskussion standen und zunächst zu deren Verhinderung bzw. Reduktion auf nur wenige zusätzliche Funktionen beitrugen. Nur langsam nimmt jetzt das Vehikel der Telematik-Infrastruktur Fahrt auf. Allerdings ist die Erfüllung der datenschutzrechtlichen Anforderungen aus IT-Sicht durchaus lösbar, wie bereits in vielen anderen Branchen und Anwendungsbereichen bewiesen.
Der eigentliche Adressat – der Patient – steht bei der Betrachtung viel zu selten im Mittelpunkt. Wie gut ist der ländliche Bereich – und gerade der einzelne Bürger – an die digitale Infrastruktur angebunden? Welche besonderen Anforderungen und Nutzungsverhalten haben die verschiedenen Generationen, gerade auch die „Generation Y“ oder „Generation Z“, für die Nutzung des Internets, mobiler Endgeräte und zunehmend auch Sensoren, welche Gesundheitsdaten erheben und speichern? [11]
Auch müssen sich die Leistungsanbieter die Frage gefallen lassen, ob sich durch den Einsatz telemedizinischer (digitaler) Lösungen, Diagnostik und Therapie verändern könnten. Bislang existieren hier kaum Untersuchungen, welche die Auswirkungen auf diese Berufsgruppe, ihre Arbeitsprozesse und ihr Leistungsangebot/ -verhalten betrachten. Die Digitalisierung bei der Leistungserstellung und daraus resultierende Veränderung der Arbeitsprozesse sowie deren Nutzung durch die Bürger, ist ein Trend in allen Branchen. Mitarbeiter in Call-Centern werden durch Chatbots ersetzt, Banken haben den überwiegenden Teil der Kundenprozesse digitalisiert, der Friseur um die Ecke bietet elektronisches Terminmanagement und virtuelle Frisurenberatung an.
Auch im Gesundheitswesen ist die Digitalisierung weit fortgeschritten, aber hier häufig nur direkt im Rahmen der medizinischen Leistungserstellung: Operationsroboter oder voll-digitalisierte OPs sind Beispiele hochtechnisierter Anwendungen. Andere Bereiche, wie die akteursübergreifende digitale Unterstützung bzw. Dokumentation des Behandlungsprozesses, Vernetzung der Akteure oder der Einsatz einheitlicher Standards befinden sich gerade mal auf dem Weg. Erklärungsansätze hierfür sind unterschiedlich. Zunächst ist die Komplexität des Gesundheitsmarktes aufgrund von Regulierungen und Beschränkungen enorm hoch, was sich durchaus innovationshemmend auswirkt, beispielsweise in Form von Marktzugangsbarrieren. Auch fehlen (finanzielle) Anreize für eine Digitalisierung. Weiterhin ist auch ein Umdenken der Akteure erforderlich, nicht nur das punktuelle Ergebnis ihrer medizinischen Leistung zu sehen, sondern die Effizienz und Qualität des gesamten Behandlungsprozesses aus Sicht des Patienten.

 

4. Chancen der Digitalisierung
Wie bereits angesprochen besteht eine wichtige Zielsetzung und Hoffnung der Digitalisierung im Gesundheitswesen häufig darin, durch effizienteres Arbeiten Kosten zu sparen. Einleuchtende Beispiele für fehlende Effizienz im System sind Mehrfachuntersuchungen bei Patienten oder auch falsche Medikationen aufgrund unvollständiger Informationen mehrerer an der Diagnostik und Therapie beteiligter Akteure. Dies führt zu hohen und unnötigen direkten Kosten (z. B. mehrfache radiologische Untersuchungen, Medikationskosten) und auch zu hohen Folgekosten, beispielsweise aufgrund von Medikationsfehlern und den daraus resultierenden Folgen für den Patienten. Bereits die digitale Vernetzung der Leistungserbringer (Ärzte) ermöglicht hier eine bessere Informationsversorgung. Darüber hinaus bestehen große Potenziale im Einsatz intelligenter Analyse- und Prognoseverfahren, welche aktiv in Diagnose- und Therapieprozess eingreifen und auch bei der Steuerung klinischer Prozesse unterstützen. Dies setzt strukturierte, semantische annotierte Daten voraus, die die Grundlage für ein effizientes Informationsmanagement bilden. Ein weiterer Mehrwert entsteht hier vor allem in der Forschung und Behandlung seltener Krankheiten, da nur durch die intelligente, einrichtungsübergreifende Vernetzung ausreichende Fallzahlen untersucht werden können. Szenarien für den Einsatz sind vielfältig, wie die Unterstützung in der Diagnostik durch Therapievorschlag (eines klinischen Behandlungspfades) anhand der Diagnoseparameter des Patienten, die Früherkennung einer Sepsis (bspw. derzeit forciert durch die Firma Cerner) oder auch die Verbesserung der Patientensteuerung (z. B. im Bereich des OP-Managements) zeigen.
Voraussetzung dafür ist ein deutlich höherer Grad der Digitalisierung entlang des klinischen Behandlungspfades des Patienten unter Einbeziehung sämtlicher beteiligter Subsysteme, einschließlich der Patientenaufzeichnungen. Und gerade in der stationären Versorgung besteht in Deutschland hier noch ein hoher Nachholbedarf. Dokumentationen erfolgen oftmals papierbasiert, der Datenaustausch zwischen den beteiligten Systemen findet nur unzureichend statt und auch die Akzeptanz der Digitalisierung ist bei Ärzten, Pflegekräften und auch Patienten durchaus unterschiedlich.
Erforderlich sind Investitionen in die IT der Krankenhäuser, in die Infrastruktur und in die Hard- und Software. Grundlegende Voraussetzung hierfür ist eine bessere personelle Ausstattung der IT-Bereiche der Krankenhäuser, welche bislang vergleichsweise eher schlecht aufgestellt sind. Umdenken ist erforderlich, dass es nicht (nur) um die Verwaltung von IT-Systemen geht, sondern dass die IT ihren Beitrag zur Wertschöpfung leistet und damit zum Unternehmenserfolg beiträgt.
Hält man sich diese beiden Seiten der Medaille vor Augen wird deutlich, dass Digitalisierung im Gesundheitswesen durchaus Kosteneinsparung ermöglicht, auf der anderen Seite aber zur Erhöhung der Kosten des IT-Betriebes führt. Auf jeden Fall aber führt die Digitalisierung zu einer Verbesserung der Versorgungs- und Behandlungsqualität des Patienten, als wichtigstes Ziel der Gesundheitsversorgung. Entsprechend sind hier Anreize in der stationären (und auch ambulanten) Versorgung für die Leistungserbringer erforderlich, um höhere Investitionen in ihre IT zu wagen.
Bei der Diskussion der Kosten der Gesundheitsversorgung, die zweifelsohne im europäischen und internationalen Vergleich relativ hoch sind, sollte stets auch die Gesundheitswirtschaftliche Betrachtung nicht fehlen, wie Beschäftigung, Wachstum, Export und weitere ökonomische Variablen. Der Anteil der Gesundheitswirtschaft am Bruttoinlandsprodukt (BIP) lag 2016 bei 12 % (336,4 Mrd. Euro) und die Branche beschäftig 7 Millionen Erwerbstätige, d. h. fast jeder sechste Arbeitnehmer ist in der Gesundheitsbranche beschäftigt. Selbst in konjunkturschwachen Jahren, wie 2009 in der Finanzkrise, verzeichnet die Branche ein positives Wachstum. Im Durchschnitt liegt ihr Wachstum um 1,1 % über dem der Gesamtwirtschaft.
Bereits diese wenigen gesundheitswirtschaftlichen Zahlen verdeutlichen, dass Gesundheit natürlich ihren Preis hat. Viel wichtiger ist allerdings die Betrachtung des Wertbeitrages in Form von Wertschöpfung und Beschäftigung. Allerdings ist der Wertbeitrag von E-Health mit 3,2 % (2015) im erweiterten Bereich der Gesundheitswirtschaft eher gering, was die oben getroffene Aussage der fehlenden Investitionen in IT noch stützt.

 

5. Innovative Versorgungsmodelle durch Digitalisierung
Die Digitalisierung bietet vielfältige Möglichkeiten, die Versorgung von morgen zu verändern. Mobile Anwendungen (Apps) bieten neue und oftmals unkomplizierte Möglichkeiten, den Informations- und Datenaustausch zwischen Patient und Arzt oder auch zwischen den Leistungserbringern zu verbessern. Neben den vielen, oftmals frei verfügbaren Apps, begehen auch professionelle Anbieter diesen Weg. Beispielsweise bietet die CompuGroup Medical als führender Anbieter von Arzt-Praxis-Lösungen für Patienten verschiedene „LifeApps“ an, welche beispielsweise den Abruf ihres individuellen Medikationsplans ermöglichen oder die Kommunikation mit ihrem Arzt verbessern. Bei medatixx soll der AppPoint helfen, mit Hilfe von Gesundheits-Apps den Datenaustausch zwischen Patienten und Arzt(praxis) zu ermöglichen. Auch in ländlichen, strukturschwachen Gebieten, welche oftmals durch eine eher schlechte ärztliche Versorgung gekennzeichnet sind, ermöglichen digitale Lösungen verbesserte Kommunikationsmöglichkeiten. Eine wichtige Weichenstellung gegen die Unterversorgung im ländlichen Raum wurde bereits mit dem eHealth-Gesetz gelegt, welches das Telekonsil (Videosprechstunde) als Aufnahme in den Katalog der ärztlichen Leistungen festlegte. Bereits ab April 2017 können Niedergelassene diese in Form eines Technikzuschlages abrechnen und somit ihren „entfernten“ Patienten eine unkompliziertere Nachbehandlung ermöglichen. [11]
Hemmschuh telemedizinischer Leistungen in der ambulanten Versorgung ist nach wie vor das Fernbehandlungsverbot (§ 7 Abs. 4 der Musterberufsordnung für Ärzte), welches eine ausschließliche Beratung und Behandlung über Print- und Kommunikationsmedien ausschließt und damit den direkten Arzt-Patienten-Kontakt an einem oder mehreren Zeitpunkten erfordert. Auch würde die Aufnahme weiterer „E-Health-Leistungen“ in die Regelversorgung dazu führen, die Entwicklung voran zu treiben.
Erfolgreiche telemedizinische Versorgungsmodelle existieren bereits. So versorgt das Klinikum Oldenburg Mitarbeiter in Offshore-Windparks und auch weiteren Regionen ohne ärztlicher Akutversorgung durch telemedizinische Leistungen (telemedizin.klinikum-oldenburg.de). Diese und ähnliche Modelle könnten Bewohnern strukturschwacher Gegenden eine bessere Akutversorgung ermöglichen. In Baden-Württemberg hat die Landesärztekammer den Startschuss für ein Fernbehandlungs-Modellprojekt gegeben, welches die ausschließliche telemedizinische Behandlung ermöglicht (www.aerztekammer-bw.de). Diese und weitere Beispiele zeigen, dass derzeit Veränderungen anstehen, die flächendeckende Versorgung zu verbessern. Allerdings sind es hier nicht die technischen Möglichkeiten, die einschränken, sondern vielmehr gilt es einen geeigneten Konsens zwischen den verschiedenen Akteuren zu finden und auch für die Leistungserbringer geeignete Anreize in Form abrechenbarer Leistungen zu schaffen.

 

6. Fazit
Die Diskussion über die Digitalisierung im Gesundheitswesen oder den Einsatz von E-Health folgt oftmals einseitig fokussiert auf abgegrenzte Projekte und/ oder Technologien. Die eigentlichen Potentiale von E-Health erfordern jedoch einen multiperspektivischen Gestaltungsansatz, um bestehende Technologien, Prozesse und insbesondere die Akteure – Ärzte, Patienten, Pflegende – ausreichend durch Integration in den Gestaltungsprozess zu berücksichtigen. Erst diese Perspektive ermöglicht erfolgsversprechende innovative Anwendungsszenarien. Damit steht die integrierte Gestaltung der fachlichen Prozesse zunächst im Mittelpunkt der Analyse, um daraus geeignete Anforderungen an die Vernetzung und Integration der Anwendungen abzuleiten und umzusetzen.

 

1 Dabei findet sich in der Literatur das „e“ häufig kleingeschrieben und ohne Bindestrich (z. B. eCommerce). Im Rahmen dieses Beitrages erfolgt als einheitliche Schreibweise das großgeschriebene „E“ mit Bindestrich (z. B. E-Commerce), wobei hiermit bedeutungsgleiche Begriffe adressiert werden

2 Zur Vereinfachung wurde für die Gruppe der Leistungsträger das Kürzel „I“ für Insurance (Versicherung) gewählt.

Literatur
[1] BMG (2015), Glossar Stw. E-Health, Bundesministerium für Gesundheit, http://www.bmg.bund.de/glossarbegriffe/e/e-health.html (30.08.2018)
[2] BMG (2015a), Entwurf eines Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen, Deutscher Bundestag, Drucksache 18/5293, Berlin 2015
[3] BMWi (2017): Gesundheitswirtschaft: Fakten und Zahlen 2016, Bundesministerium für Wirtschaft und Energie, Berlin 2017.
[4] Die Welt , 06.06.2018, Beim Rennen um die Billion ist Europa nicht mal am Start, https://www.welt.de/finanzen/article177060644/Apple-Amazon-und-Co-Gigantische-Boersenwerte-aber-keine-Blase.html (30.08.2018)
[5] EU (2015), eHealth Policy, Euopean Commission, http://ec.europa.eu/health/ehealth/policy/index_en.htm (30.08.2018)
[6] Gersch, M. und Goeke, C. (2004): Entwicklungsstufen des E-Business. In: Das Wirtschaftsstudium (wisu) 33 (2004), Nr. 12, S. 1529-1534
[7] Jäschke, Thomas; Lux, Thomas: Einsatz von Informationstechnologien im Gesundheitswesen, in: Thielscher, Christian (Hrsg.): Medizinökonomie 2: Unternehmerische Praxis und Methodik, 2. Auflage, Springer, Wiesbaden 2017, S. 331-359.
[8] Lux, T. (2007): Intranet Engineering, Einsatzpotenziale und phasenorientierte Gestaltung eines sicheren Intranets in der Unternehmung, Gabler 2007.
[9] Lux, T. Raphael, H. (2016): Vorgehensweise bei der Post Merger Prozessintegration, in: Timmreck, C. (Hrsg.): …, 2016.
[10] Lux, Thomas (2017) E-Health – Begriff und Abgrenzung, in: Müller-Mielitz, Stefan, Lux, Thomas (Hrsg.) E-Health-Ökonomie, Springer Gabler, Wiesbaden 2017, S. 3-22.
[11] Lux, Thomas; Breil, Bernhard: Digitalisierung im Gesundheitswesen – zwischen Datenschutz und moderner Medizinversorgung, in: Wirtschaftsdienst – Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, 97. Jg. 2017, Heft 10, S. 687-703.
[12] Lux, Thomas; Gabriel, Roland; Wagner, Alexander; Bartsch, Patrick (2012): Hospital Engineering – Business Engineering in Health Care, in: Jordanova, M.; Lievens, F. (Hrsg.): Med-e-Tel 2012 Electronic Proceedings: The International eHealth, Telemedicine and Health ICT Forum for Educational, Networking and Business, ISfTeH, Luxembourg 2012, S. 231-235.
[13] McKinsey (2015): Digital America: A tale of the haves and have mores, San Francisco et. al 2015.
[14] Nora, S., Minc, A. (1978): L‘informatisation de la société: rapport à M. le Président de la République, Bd. 92, La Documentation française, Paris 1978.
[15] WHO (2015), Health Topics eHealth. http://www.who.int/topics/ehealth/en/ (15.11.2015)
[16] Wirtz, Bernd W. (2013): Electronic Business, 4. Auflage, Springer 2013.

Thomas Lux

Thomas Lux

Prof. Dr. rer. oec. Thomas Lux ist seit 2013 Inhaber der Professur „Prozessmanagement im Gesundheitswesen“ am Fachbereich Gesundheitswesen der Hochschule Niederrhein. Er ist zudem Gründer und leitender Direktor des Competence Center eHealth an der Hochschule Niederrhein, Vorsitzender des Ausschusses Gesundheitswirtschaft und E-Health bei der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie (dggö) e.V. und Mitglied des Aufsichtsrates der St. Elisabeth Gruppe GmbH - Katholische Kliniken Rhein-Ruhr. 2012/13 vertrat er die Professur Wirtschaftsinformatik I an der Technischen Universität Chemnitz, leitete das Competence Center eHealth Rhein-Ruhr (2008-2013) und promovierte 2005 an der Fakultät für Wirtschaftswissenschaft der Ruhr-Universität Bochum.